Клинический пример №45. Диагноз: большая субтотально тромбированная мешотчатая аневризма М1-М2 сегментов правой СМА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Центральный левосторонний гемипарез

Пациент К., 56 лет, поступил в отделение сосудистой нейрохирургии с жалобами на слабость в левых конечностях.

Из анамнеза: считает себя больным с 11.08.2017 г, когда внезапно отметил появление слабости в левых конечностях. Был госпитализирован в ЛПУ по месту жительства по экстренным показаниям с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Обследован, выявлена большая субтотально тромбированная мешотчатая аневризма М1-М2 сегментов правой СМА. После проведенного консервативного лечения, выписан в удовлетворительном состоянии. После заочной консультации в ФЦН, госпитализирован в 3 отделение  19.09.2017 г.

Основные жалобы: слабость в левых конечностях.

Объективный осмотр: из особенностей повышение АД до 150 сист.

Неврологический статус: Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение активное.

Сила с левых конечностях - 4 балла,в правых - 5 баллов. Сухожильные рефлексы S>D, средней живости. Гемигипестезия слева. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга пошатывается. Координаторные пробы правыми конечостями выполняет. Функцию тазовых органов контролирует.

МРТ головного мозга  от 19.09.2017

Заключение: Частино тромбированная мешотчатая аневризма М1-М2 сегментов правой СМА? Участок кистозно-глиозных изменений перивентрикулярных отделов тела правого бокового желудочка, вероятно последствия перенсенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 11.08.17г.

 МСКТА интракраниальных сосудов

Заключение: Мешотчатая аневризма М1-М2 сегмента справа.

Клинический диагноз: Большая субтотально тромбированная мешотчатая аневризма М1-М2 сегментов правой СМА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 11.08.2017 г. Центральный левосторонний гемипарез.

Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия III, степень 3, риск IV. НК0. Дислипидемия. Киста правой почки. Недостаточностть кардии. Хронический эзофагит. Хронический субатрофический гастрит, ремиссия.

Решение:  Для предотвращения нарастания неврологического дефицита, разрыва аневризмы, больному показано оперативное вмешательство: микрохирургическое клипирование аневризмы правой СМА с формированием сраховочного ЭИКМА.

Дата операции: 20.09.2017 г.  Длительность операции: 10 ч. 30 мин.  

Операции: Правосторонняя птериональная краниотомия, создание страховочного ЭИКМА справа между лобным стволом ПВА и М4 сегментом СМА, тромбэкстракция из мешка аневризмы,

клипирование шейки аневризмы М1-М2 сегментов правой СМА.

Под ЭТН в правой лобно-височной области произведён дугообразный разрез кожи, в височно-теменной области в проекции теменного ствола поверхностной височной артерии. Выделены лобный ствол правой поверхностной височной артерии в мягкотканном футляре, мобилизован.  В лобной кости наложено лобно-височная краниотомия.  Донорская артерия ПВА пересечена.  Кровоток по лобному стволу правой поверхностной височной артерии перекрыт временным мини-клипсом в проксимальном участке. Конец артерии-донора сформирован по типу "рыбьей пасти". Кровоток по М4 участку лобного ствола левой средней мозговой артерии на 1 см участке перекрыт с помощью двух временных микро-клипс. Произведено создание анастомоза между артерией-донором и артерией-реципиентом по типу конец-в-бок. Кровоток по артериям запущен. Время пережатия М4 сегмента составило 24 минуты. Отмечена хорошая пульсация зоны анастомоза. Кровоток по анастомозу проконтролирован контактной допплерографией.  

Выделены М2 стволы правой СМА и мешок аневризмы. Произведено полное временное клипирование М1-М2 сегментов правой СМА. Аневризма вскрыта, с использованием УЗ-аспиратора проведена тромбэкстракция из мешка аневризмы. Выделена аневризма полностью. Отсечена и сформирована шейка, в стенки шейки утолщены за счет гиперпластических изменений. Шейка клипирована изогнутым по ребру клипсом Sugita II, временные клипсы удалены, время пережатия 30 минут. По допплер-контролю редукция кровотока по лобному стволу М2, клипс поднят выше, на встречу оставшаяся часть аневризмы клипирована дополнительным изогнутым по ребру клипсом Sugita II. По допплер контролю артерии проходимы. Пришеечная часть аневризмы у височного ствола М2 доклипирована фенестрированным клипсом Sugita II. На первый клипс с целью усиления пережатия шейки аневризмы дополнительно наложена бустерный клипс Sugita II. Допплер- контроль. Окончательный гемостаз.

После операции гладкое течение.

Перевод из АРО через сутки после операции

Пациент находится в АРО ФЦН: с 20.09.2017 20:10:00 по 21.09.2017 9:00:00 (1 сутки)

МСКТ ангиография интракраниальных артерий 

МСКТ головного мозга

Заключение: Состояние после создания ЭИКМА справа между лобным стволом ПВА и М4 сегментом СМА, тромбэкстракция из мешка аневризмы, клипирования шейки аневризмы М1-М2 сегментов правой СМА. Пневмоцефалия.

В послеоперационном периоде стабильное удовлетворительное состояние.

Выписан  26.09.2017 с рекомендациями госпитализации в НХО №3 ФГБУ ФЦН г. Новосибирска 12.12.2017 для проведения контрольной селективной церебральной ангиографии.

На контрольных ангиограммах:

Синяя стрелка ветвь страховочного ЭИКМА.

Заполнения полости аневризмы нет.