Клинический пример №55. Экстрамедуллярно-экстрадуральное образование на уровне С2-С3 слева.

23 марта 2020

Пациентка Д., 42 года

Диагноз: Экстрамедуллярно-экстрадуральное образование на уровне С2-С3 слева

Анамнез заболевания: Интенсивная боль в шейном отделе позвоночника.

До госпитализации наблюдалась, получала консервативное лечение по месту жительства. После выполнения МРТ шейного отдела позвоночника (рисунок 1), по результатам которого выявлено экстрамедуллярно-экстрадуральное образование на уровне С2-С3 слева, консультирована нейрохирургом, госпитализирована для планового оперативного лечения.

Рисунок 1
МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением от 2016 г.
На уровне межпозвонковых отверстий С2-3 и С3-4 слева, по ходу расположения
нервных корешков, визуализируется объемное образование, гомогенной солидной структуры,
активно накапливающее контраст, окружает позвоночную артерию
на уровне роста (синие стрелки). Интраканльный объем образования
вызывает компрессию левых отделов спинного мозга.

В момент первичной госпитализации основная жалоба на боль в шее. Локально, пальпаторно по дорсальной поверхности слева в верхней трети шейного отдела позвоночника определялось узловое образование, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненное. По МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением и МСКТ ангиография (рисунок2) выявлено образование которое требовало хируругического вмешательства. Выбрана следующая тактика хирургического лечения.

рис 2.JPG

Рисунок 2
МСКТ ангиография (реконструкция срединно-сагиттальной, срединно-фронтальной томограммы).
Образование оказывает давление на костную ткань вызывает ее атрофию,
окружает позвоночную артерию на уровне роста (С2-С4), оттесняет ее кпереди,
также онезначительно оттесняет левую внутреннюю сонную артерию кнаружи.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери первым этапом проведена эмболизация сосудов опухоли (рис. 3). Вторым этапом, после эмболизации, выполнено оперативное лечение в объеме микрохирургического удаления интра и экстрадурального экстрамедуллярного объемного образования на уровне С2-С3 позвонков из заднего срединного доступа.

Рисунок 3
Селективная ангиография. Выявлена сосудистая сеть опухоли (синие стрелки) на уровне С2-С3 позвонков,
заполняющаяся из левой позвоночной артерии (а). Эмболизация сосудов стромы
опухоли неадгезивной композицией Onyx-18 (желтые стрелки).
При контрольной ангиографии отмечено уменьшение заполнения опухоли на 75%.

По данным послеоперационного МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением и МСКТ опухоль удалена тотально (рисунок 4, рисунок 5). Гистологическое заключение – гемангиоперицитома Grade 1. Через две недели выписана в удовлетворительном состоянии в поликлинику по месту жительства без неврологических нарушений. Находилась под наблюдением онколога по месту жительства, лечение не проводилось.

Рисунок 4 Рисунок 5
МРТ контроль шейного отдела позвоночника МСКТ шейного отдела позвоночника
с контрастным усилением от 2016г. (реконструкция).
Опухоль удалена тотально. Синими стрелками указаны функционирующая
В ложе удаленного образования уложен позвоночная артерия.
свободный жировой лоскут (указан стрелками).

Боль в шее постепенно усиливалась, при контрольном МРТ шейного отдела позвоночника от декабря 2018 г. был выявлен продолженный рост опухоли С2 позвонка (Рисунок 6, рисунок 7). После консультации нейрохирурга повторно госпитализирована для планового оперативного лечения.

При повторной госпитализации также определялась болезненность, ограничение движений шейного отдела позвоночника. Вынужденное положение головы в состоянии легкой флексии. Неврологических нарушений не было.
По данным МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением (рисунок 6) выявлен продолженный рост опухоли тела и зубовидного отростка С2 позвонка. По МСКТ шейного отдела позвоночника подтверждена деструкция тела и зубовидного отростка С2 позвонка (рисунок 7).

Рисунок 6 Рисунок 7
МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным МСКТ ангиография (реконструкция

усилением от 2019г. В структуре тела и зубовидного   срединно-сагиттальной,срединно-фронтальной
отростка С2 позвонка определяется неправильной томограммы).
формы новообразование гетерогенной солидной структуры,    Литическое образование тела и зубовидного
размерами 23х14х15мм, накапливающее контрастный препарат. отростка С2 позвонка.

Тактика хирургического лечения при повторной госпитализации была следующая. Первым этапом выполнен окципитоспондилодез (рисунок 8). В послеоперационном периоде без отрицательной динамики. Через недели выполнен второй этап хирургического вмешательства: удаление опухоли С2 позвонка трансоральным доступом (рисунок 9).

Рисунок 8 Рисунок 9

   Рентгенография шейного отдела позвоночника. Траноральный доступ,
   Окципитоспондилодез, положение металлоконструкции    установлен роторасширитель Крокарда.
   удовлетворительное.

Интраоперационно, для предотвращения несостоятельности шва глотки, был установлен назогастральный зонд, который был удален на 10 сутки после операции. В послеоперационном периоде ожидаемо отмечался отек языка и невозможность самостоятельного дыхания, в связи чем проводилась продленная интубация с ИВЛ. Для адаптации к вентиляции легких проводилась медикаментозная седация пациентки. На 4 сутки после операции для восстановления адекватного, самостоятельного дыхания выполнена экстубация. Рана задней стенки глотки зажила первичным натяжением. Пациентка вертикализирована на 4 сутки после оперативного лечения. Гистологическое заключение – гемангиоперицитома Grade 3. На контрольной МРТ, МСКТ субтотальное удаление опухоли (рисунок 10, рисунок 11). Пациентка выписана без отрицательной динамики в соматическом и в неврологическом статуса. В настоящее время ходит и сидит без ограничений, полностью обслуживает себя. Болей нет, проводится курсы лучевой терапии.

Рисунок 10 Рисунок 11
МРТ контроль шейного отдела позвоночника МСКТ шейного отдела позвоночника

с контрастным усилением. (реконструкция).
Опухоль удалена субтотально (указана стрелками). Стрелками указаны объем резекции тела и зубовидного
отростка С2 позвонка.