Клинический пример №41. Диагноз: фиксированная постламинэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника (ламинэктомия, удаление опухоли в 1988 г.), комбинированный стеноз шейного отдела позвоночника на уровне С4, С5, С6 позвонков

Пациент Н., 58 лет, поступил в отделение спинальной нейрохирургии ФЦН г. Новосибирска с жалобами на слабость в конечностях, нарушение движений в пальцах левой кисти, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы и шейного отдела позвоночника.

Из анамнеза известно, что в 1988 г. проведено оперативное лечение – ламинэктомия С4, С5, С6, удаление невриномы на уровне С4-С6. С того времени отмечал прогрессирующую кифотическую деформацию шейного отдела позвоночника.  В 2014 г. впервые появилась слабость в левой руке с постепенным прогрессированием степени слабости с появлением слабости в остальных конечностях

Ортопедо-неврологический статус: тетрапарез, верхний периферический, нижний по центральному типу, до 4 баллов, грубее в левой руке до 3 баллов с формированием комбинированной контрактуры в левом лучезапястном суставе; рефлексы на верхних конечностях снижены, симметрично, в нижних оживлены с расширением рефлексогенных зон с патологическими стопными знаками; повышен тонус мышц нижних конечностях (JOA 13, Frankel D, Ashvord 2).

При поступлении выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника, рисунок 1.

Рис. № 1.

Рисунок 1. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника пациента Н.

Видна кифотическая деформация шейного отдела позвоночника с формированием костного блока на нижних шейных сегментах.

Для уточнения морфологических изменений костных структур, сосудисто-нервных структур выполнено также МРТ шейного отдела позвоночника, рисунок 2 и МСКТ шейного отдела позвоночника, рисунок 3.

Рис. № 2.

Рисунок 2. МРТ шейного отдела позвоночника пациента Н.

По результатам МРТ продолженного роста опухоли не определяется. На сагиттальном срезе видна зона миелоишемии спинного мозга с формированием сирингомиелитической кисты на уровне С4 позвонка, на аксиальных снимках видна послеоперационная киста, грубая деформация спинного мозга.

Рис. № 3.

Рисунок 3. 3D реконструкция КТ шейного отдела позвоночника.

Постламинэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника формированием костного блока между телами позвонков С4, С5, С6, С7 и дугоотростчатыми суставами на этих уровнях.

В результате проведенных обследований сформулирован диагноз: фиксированная постламинэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника (ламинэктомия, удаление опухоли в 1988 г.), комбинированный стеноз шейного отдела позвоночника на уровне С4, С5, С6 позвонков, миелопатия шейного отдела спинного мозга, сирингомиелитическая киста шейного отдела, тетрапарез, грубее в левой руке, комбинированная контрактура левого лучезапясного сустава.

Учитывая наличие фиксированной долголетней деформации в этом случае необходимо было разрешить фиксацию ПДС и затем устранить деформацию с устранением патологического кифоза. Первым этапом было сделано устранение фиксации ПДС, для чего тела позвонков С4, С5, С6 были разделены в местах где ранее располагались межпозвонковые диски. Интраоперационно, с целью коррекции деформации, был установлен галоаппарат. Послеоперационный рентгенологический, рисунок 4 и томографический контроль, рисунок 5.

Рис. №.4

Рисунок 4. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника пациента Н. после оперативного лечения

Сохраняется кифотическая деформация шейного отдела, отчетливо определяются места хирургических вмешательств, в динамике уменьшилась степень кифотической деформации.

Рисунок 5.

Рисунок 5. 3D реконструкция КТ шейного отдела позвоночника.

Постламинэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника выражена в меньшей степени, тела позвонков С4, С5, С6, С7 разделены по местам межпозвонковых дисков.

Длительность операции составила 2 часа 55 минут, кровопотеря 700 мл. В послеоперационном периоде у пациента не отмечено изменение неврологической симптоматики.

Дозированная тракция в Halo-аппарате осуществлялась в течение 10 дней за которые степень кифотической деформации уменьшилась на 30 гр. Дальнейшая коррекция была невозможна в виду костного блока на задних структурах С4-С5-С6-С7 позвонков. В связи с чем вторым этапом произведена резекция костного блока на дугоотростчатых суставах с установкой транспедикулярной фиксирующей конструкции, под нейрофизиологическим контролем. Интраоперационно, в момент коррекции деформации и фиксации транспедикулярной конструкции было зафисировано стойкое падение моторных вызванных потенциалов. После этого пациент был перевернут на спину и произведена установка PEEK кейджей С4-С5, С5-С6, С6-С7 с допонительной фиксацией вентральной пластиной на этих уровнях. Послеоперационный рентгенологический, рисунок 6 и томографический контроль, рисунок 7.

Рисунок 6.

Рисунок 6. Обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника пациента Н. после оперативного лечения

Кифотическая деформация шейного отдела устранена, положение имплантатов корректное.

Рисунок 7.

Рисунок 7. 3D реконструкция КТ шейного отдела позвоночника, МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекциях.

Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника практически отсутствует, спинной мозг декомпремирован за счет коррекции деформации, стояние элементов металлоконструкции удовлетворительное.

Длительность операции составила 8 часов 40 минут, кровопотеря 1600 мл. В послеоперационном периоде у пациента отмечено нарастание степени верхнего парапареза с уровня сегмента С5 до 1 балла дельтовидных мышцах, бицепсах с обеих сторон, трицепс слева и нарастанием степени нижнего парапареза до 3 баллов. Данные изменения зафиксированы интраоперационно и обусловлены нарушением кровообращения в зоне миелоишемии в момент коррекции деформации.

На фоне консервативного лечения в течение 10 дней отмечался регресс двигательных нарушений до 3 баллов во всех группах мышц правой руки и до 2 баллов в левой руке, нижний парапарез и спастические нарушения в ногах полностью прошли.

Период стационарного лечения составил 21 к/день. На момент выписки неврологический статус JOA 10, Frankel C, Ashvord 1, с продолжающимся регрессом неврологической симптоматики. Пациент находится на динамическом наблюдении.