Клинический пример №32. Диагноз: посттравматическая нейропатия левого лучевого нерва в нижней трети плеча. Парез разгибателей левой кисти. Состояние после открытого перелома левой плечевой кости (05.2015г.), металлоостеосинтеза блокируемым стержнем

Пациентка В, 22 года, поступила в отделении функциональной нейрохирургии с жалобами на невозможность разгибания левой кисти, пальцев, снижение чувствительности на тыльной стороне кисти.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с мая 2015 года, когда в результате  ДТП, сломала левую плечевую кость. Была выполнена операция - интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем. После операции пациентка отметила снижение объема движений в левой кисти и онемение пальцев. С момента операции прошло 8 месяцев, положительной динамики в состоянии больной не наблюдалось.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватна, ориентирована в месте и времени. Нарушений мышления, внимания и памяти не выявлено. Общемозговой, менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы в норме. Зрачки D=S округлой формы, фотореакция сохранена. Глазные яблоки правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, нистагма нет. Параорбитальный отек слева. Девиации языка нет, лицо симметричное, мимические пробы выполняет, глотание, фонация не нарушены, чувствительность на лице не нарушена. Речь не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены. Дистальный верхний монопарез слева: парез разгибателей кисти 1 б, пальцев 0 баллов. Гипестезия радиальной стороны тыла кисти, тыльной стороны большого пальца, анатомической табакарке.

ЭНМГ верхней левой конечности от 05.02.2016 - признаки выраженного аксонального поражения лучевого нерва слева.

Рентгенография левой плечевой кости в 2-х проекциях: Консолидированный перелом левой плечевой кости, на границе дистальной и средней трети, в условиях интрамедуллярного остеосинтеза штифтом на 3 винтах.

Рис 1: Рентгенография левой плечевой кости в 2-х проекциях

Диагноз: Посттравматическая нейропатия левого лучевого нерва в нижней трети плеча. Парез разгибателей левой кисти. Состояние после открытого перелома левой плечевой кости (05.2015.), металлоостеосинтеза блокируемым стержнем.

Исходя из анамнеза, жалоб, объективных данных и данных инструментальных методов исследования было принято решение о проведении ревизии в проекции консолидированного перелома плечевой кости, для решения вопроса о состоянии лучевого нерва.

Операция:

Микрохирургический шов левого лучевого нерва в нижней трети плеча со вставкой из икроножного нерва с нейрофизиологическим и эндоскопическим контролем.

Проекционный доступ к лучевому нерву в спиральном канале и дистальнее к предплечью. Нерв на выходе из спирального канала спаян с рубцами и частично погружен в костную мозоль. При нейростимуляции нерва - двигательного ответа не получено. При попытке выделить нерв - обнаружен полный анатомический перерыв. Мобилизация концов нерва с эндоскопическим контролем. При микрохирургическом иссечении нерва - до появления пучков - диастаз нерва до 10см. Выполнено взятие трансплантата из икроножного нерва справа. Эпиневральный шов нерва нитью 6/0 с использованием двух графтов. Гемостаз. Швы на раны, на кожу биодеградируемые.

Рис.2: Ревизия левого лучевого нерва в нижней трети плеча: Полный анатомический перерыв лучевого нерва.

Рис.3: Аутоневральная пластика левого лучевого нерва: Эпиневральный шов  левого лучевого нерва с использованием икроножного нерва.

Длительность операции составила 05 ч. 40 мин.  Кровопотеря:  50 мл

Пациентка выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Дополнительного неврологического дефицита не выявлено.

Цель демонстрации: Использование аутотрансплантата из n.suralis для протезирования лучевого нерва (вариант выбора тактики при полном перерыве нервного ствола и невозможности совместить нерв «конец в конец»).