Клинический пример №23. Диагноз: Гигантская фузиформная частично тромбированная аневризма кавернозного отдела правой ВСА, без разрыва. Сходящееся косоглазие справа

Пациентка Р, 50 лет, поступила в отделение н/х № 3 (сосудистое) 19.05.2015г с жалобами: на двоение в глазах.

Анамнез заболевания: двоение в глазах с марта 2015 года. Обратилась к неврологу по месту жительства. Выполнено МСКТ головного мозга (23.03.15), на котором было выявлено объемное образование в проекции правого кавернозного синуса. Для уточнения диагноза проведена селективная церебральная ангиография (30.04.15), по результатам которой выявлена гигантская аневризма кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии.

Неврологический статус: Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение активное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Речь внятная, осмысленная. Обращенную речь понимает в полном объеме. Запахи различает. Острота зрения обычная. Цветоощущение полное. Поля зрения без изменений. Зрачки равные, прямая и содружественная реакции на свет живые, равные. Конвергенция и аккомодация сохранены. Глазные щели равные, движение правого глаза ограничено кнаружи. Изменений чувствительности на лице нет. В покое лицо симметричное, парезов мимической мускулатуры нет. Острота слуха справа и слева обычная. Нистагма нет. Глотание и фонация не нарушены. Положение плеч, лопаток, головы в покое без особенностей. Поднимание плеч, повороты головы – выполняет. Положение языка в ротовой полости и при высовывании по средней линии. Сила во всех мышечных группах конечностей - 5 баллов. Мышечный тонус в конечностях обычный, симметричный. Сухожильные рефлексы симметричные, средней живости. Патологических знаков нет. Нарушений чувствительности нет. Оболочечные знаки не определяются. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет. Функцию тазовых органов контролирует.

МСКТ- ангиография головного мозга до операции (19.05.2015г): в области кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии гигантская фузиформная аневризма грушевидной формы, размером 23х26 мм (акс), 20 мм (верт).

Клинический диагноз: Гигантская фузиформная частично тромбированная аневризма кавернозного отдела правой ВСА, без разрыва. Сходящееся косоглазие справа.

Проведено оперативное лечение 22.05.15 г: Правосторонняя птериональная краниотомия, создание высокопотокового шунта между наружной сонной артерией и средней мозговой артерией справа с использованием лучевой артерии, проксимальный треппинг гигантской фузиформной аневризмы кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии.

Первым этапом из линейного разреза в шейной области справа обнажена бифуркация общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии. Вторым этапом выполнена птериональная краниотомия справа, создан страховочный низкопотоковый анастомоз между теменным стволом правой поверхностной височной артерии и корковым сегментом правой средней мозговой артерии. Третьим этапом препарирована правая Сильвиевая щель, визуализированы правый М1 ствол, оба М2 ствола. Произведён линейный разрез мягких тканей в проекции лучевой артерии на левом предплечье, выделена, пересечена лучевая артерия. При помощи микрохирургического инструментария произведено формирование анастомоза дистального конца лучевой артерией с М2 сегментом средней мозговой артерии по типу конец-в-бок. Над правой скуловой дугой сформирован преаурикулярный тоннель, в который проведен конец лучевой артерии. Кровоток по правой наружной сонной артерии перекрыт, выполнена продольная артериотомия, формирование анастомоза с проксимальным концом лучевой артерией. Кровоток по артериям запущен, в обеих М2 стволах проконтролирован контактной допплерографией, адекватный, антеградный, до 200 см/сек. Лигирована правая внутренняя сонная артерия сразу после бифуркации на шейном уровне. Контрольная видеоангиография - кровотоки по шунту, правым М1 и М2 сегментам хорошие. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

МСКТ- ангиографический контроль в первые часы после операции (22.05.2015г) выявил признаки субтотального тромбирования аневризмы, функционирующий высокопотоковый шунт.

Послеоперационное течение без осложнений. Проведена ранняя активизация пациентки, отмечается регресс глазодвигательных нарушений. На седьмые сутки после операции выполнена контрольная селективная церебральная ангиография (29.05.2015г), не выявившая признаков заполнения церебральной аневризмы.

Описанный клинический случай демонстрирует микрохирургическую методику лечения гигантских аневризм с их быстрым тромбированием, декомремированием нервных структур и, как следствие, ранним регрессом неврологического дефицита.