Клинический пример №22. Диагноз: Идиопатическая левосторонняя невралгия языкоглоточного нерва, хроническое прогредиентное непрерывно рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения. Хронический фармакорезистентный болевой синдром

Пациент К., 61 года поступил 09.04.2015г. в отделение№5 (функциональная нейрохирургия) с жалобами: на интенсивные пароксизмальные (длительность пароксизма 2-5 минут, количество пароксизмов за сутки не подлежит подсчету) стреляющие боли в левой дужке зева, левой половине uvula, корне языка слева, в области ротоглотки слева с иррадиацией во внутренний слуховой проход слева, нёбо слева, провоцирующиеся приемом пищи, глотанием преимущественно холодной, твердой пищи, питье, смехе, фонации, кашле, чихании, сопровождающиеся ощущением сухости в ротоглотке, после болевого приступа появлением гиперсаливации, не купирующиеся приемом Карбамазепина до 2400 мг в сутки, дальнейшее увеличение дозировки ведет к выраженной сонливости, апатии, нарушению координации движений.

Анамнез заболевания: впервые заболевание началось остро внезапно в декабре 1981г. после переохлаждения: после работы в холодной воде к вечеру появилась интенсивная пароксизмальная боль в левой дужке, левой половине uvula, корне языка слева, в области ротоглотки слева с иррадиацией во внутренний слуховой проход слева, нёбо слева. По данному поводу обратился к терапевту, ЛОР-врачу, первоначально заболевание расценено как катаральная ангина, проведено консервативное лечение с применением антибиотиков. Болевой синдром остался на прежнем уровне. В связи с данным болевым синдромом был осмотрен неврологом по месту жительства, диагностирована невралгия языкоглоточного нерва слева, назначен Финлепсин до 1800мг\сут. на фоне проведения консервативной терапии было полное купирование болевого синдрома. С данного периода времени периодически возникают обострения заболевания преимущественно весна-осень, наблюдается у невролога по месту жительства, постоянно принимает Карбамазепин либо Финлепсин, проводятся курсы консервативного лечения в стационаре по месту жительства, иглорефлексотерапия. За последние годы отмечает снижение эффективности консервативного лечения, болевой синдром полностью не купируется и нарастает по интенсивности, уменьшается межприступный период, болевой синдром провоцируют малейшие по интенсивности провоцирующие факторы, требуется все большее увеличение дозировки антиконвульсантов. Настоящее обострение заболевания с начала 2014г. В 2015г. было проведено МРТ головного мозга - объемных образований не выявлено, по МСКТ от 2015г. данных за изменение шиловидного отростка, шилоподъязычной связки не выявлено. С момента обострения заболевания принимает Карбамазепин до 2400 мг\сут. на данной дозировке болевой синдром полностью не контролируется.

Неврологический статус: Сознание ясное, 15 баллов по ШКГ. В пространстве, месте, времени и собственной личности ориентирован верно. Несколько замедлена скорость мышления, снижена краткосрочная память. Адекватен. Эмоционально лабилен. Болевой синдром по ВАШ 8 баллов (на фоне приема за 1,5 часа до осмотра Карбамазепина 600 мг), по шкале BNIPS-5 баллов, по шкале DN4-4 балла. По шкале BRI-Facial -145 баллов. Зрачки D=S округлой формы, фотореакции снижены, роговичный рефлекс S>D. Глазные яблоки правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Гипокузия преимущественно слева. Девиации языка нет. Парезов лицевого нерва не выявлено. Нарушений речи не выявлено. Бульбарных расстройств не выявлено. Пальпация проекции точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненная. Триггерные точки на uvula слева, корне языка слева, дужке слева, на слизистой зева слева при касании которых возникает вышеописанный болевой синдром. Сухожильные рефлексы D=S, парезов нет. Менингиальной симптоматики на момент осмотра нет. В позе Ромберга покачивание. Координаторные пробы выполняет с интенцией, мимопопадание с обеих сторон. Нарушений ФТО не выявлено.

Консультация оториноларинголога от 09.04.2015г.: Заключение: Хроническая двусторонняя сенсоневрельная тугоухость, начальная форма справа, II степень слева ( на ипсилатеральной стороне языкоглоточной невралгии).
Консультация офтальмолога от 09.04.2015г.: Заключение: Кератопатия обоих глаз.

По данным МРТ головного мозга от 09.04.2015г. (до операции): МР-признаки конфликта между корешком языкоглоточного нерва и левой позвоночной артерии.

Клинический диагноз: Идиопатическая левосторонняя невралгия языкоглоточного нерва, хроническое прогредиентное непрерывно рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения. Хронический фармакорезистентный болевой синдром.

10.04.2015 Произведена краниотомия задней черепной ямки слева, ретросигмоидный доступ. Микрохирургическая васкулярная декомпрессия корешка левого языкоглоточного нерва с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

Выполнена резекционная трепанация ЗЧЯ с обнажением сигмовидного синуса слева, размером 2,5*2,5 см. ТМО умеренно напряжена, вскрыта дугообразным разрезом. Дальнейшая работа под микроскопом, с использованием микрохирургического инструментария, без использования шпателей. Вскрыты цистернальные пространства по ходу доступа к бульбарной группе нервов слева. В верхнем углу визуализирован левый вестибулокохлеарный нерв уходящий в porus acustica interna, намет мозжечка. Осуществлен подход к корешкам бульбарной группы. С применением нейрофизиологического мониторинга дифференцированы корешки IX ч.м.н. и XII ч.м.н. Корешки бульбарной группы нервов визуально не изменены. Произведена ревизия корешка языкоглоточного нерва от ствола головного мозга до яремного отверстия. Корешок выделен из арахноидальных спаек. Визуализирован проксимально находящийся нейроваскулярный конфликт между корешком левого языкоглоточного нерва с петлеобразно извитой левой позвоночной артерией, проходящей по нижневентральной поверхности корешка, отдающей множество перфорантов в ствол головного мозга и дислоцирующей корешки бульбарной группы нервов. Левая позвоночная артерия переведена в интерпозицию (транспозиция невозможна, так как в таком случае произойдет отрыв перфорантов с развитием геморрагических и ишемических нарушений в области ствола головного мозга). Между левой позвоночной артерией и корешком левого языкоглоточного нерва проложены фрагменты тефлоновой ваты в виде амортизирующего протектора. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

Послеоперационный МСКТ-контроль головного мозга от 10.04.2015г.: состояние после микроваскулярной декомпрессии корешка языкоглочного нерва слева. Пневмоцефалия. Участков внесосудистой крови, ишемии и отека вещества головного мозга не выявлено.

Послеоперационное течение гладкое. В послеоперационном периоде симптомов языкоглоточной невралгии не было, что позволило пациенту отказаться от приема антиконвульсантов, вернуться к параметрам качества жизни до начала заболевания или в период длительных ремиссии заболевания. В неврологическом статусе в раннем послеоперационном периоде у пациента был парез левой половины гортани, снижение слуха слева. За время нахождения в стационаре парез гортани полностью регрессировал, гипокузия слева значительно регрессировала.

Результаты операции оценивались по наличию, выраженности или отсутствию болевого синдрома по Jannetta (1968) как хороший результат, Miller (2009) - очень хороший результат. По шкалам BNIPS- с 5 баллов уменьшилось до 1 балла, по DN4- с 4 баллов до 0 баллов, по шкале BRI-Facial- с 177 баллов до 0 баллов. По шкале Evaluation of MVD result for TN (Kondo et al. 2012): Е-0,С-1,Т-1.