Клинический пример №36. Диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника. Посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника. Консолидированный патологический перелом L3 позвонка. Перидуральный фибр

Пациентка Ч., 56 лет, поступила в отделение спинальной нейрохирургии ФЦН 30.03.2016.

Жалобы при поступлении:

на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при изменении положения тела и физических нагрузках. Боль иррадиирует по боковой поверхности правого бедра и  передне-боковой поверхности правой голени. Пациентка может пройти около 100 метров, после чего усиливается боль в поясничном отделе позвоночника, появляется слабость и чувство онемения в ногах; в положении сидя боль и слабость в ногах уменьшаются.

Анамнез заболевания:

В 2010 году производственная травма (упала с лестницы).

Лечилась в травматологическом отделении городской клинической больницы по месту жительства с диагнозом:

Сочетанная травма: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела L3 позвонка. Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением.

Рис 1. СКТ поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках виден компрессионный перелом тела L3 позвонка (тип А2)

Выполнена операция: транспедикулярная фиксация L2-L3, L3-L4 системой «Проспон».

Рис 2. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках видна транспедикулярная система фиксации L2-4.

С 2012 года появилась боль, чувство слабости и онемения в правой ноге.

С 2013 году пациентка неоднократно оперирована в нейрохирургическом отделении по месту жительства:

- 27.03.2013 операция: удаление грыжи диска на уровне L4-L5 справа.

В послеоперационном периоде сохранялась боль корешкового характера в правой ноге, курсы консервативного лечения неэффективны.

- 12.02.2014 операция: Ревизия L4-L5 промежутка справа. Микрохирургическая декомпрессия правого L5 корешка и дурального мешка.

После операции положительной динамики не отмечено – сохранялась боль корешкового характера в правой ноге.

- В июле 2014 года операция: расширенная декомпрессивная правосторонняя интерляминэктомия на уровне L4-L5 справа, ревизия позвоночного канала, удаление грыжи диска L4-L5.

Положительного эффекта не отмечено.

- В декабре 2014 года пациентка вновь оперирована: демонтаж металлоконструкции на уровне L2-L4. Положительного эффекта после операции не достигнуто.

В настоящее время пациентку беспокоит постоянная боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при изменении положения тела, физических нагрузках; боль иррадиирует по боковой поверхности правого бедра, передне-боковой поверхности правой голени. Пациентка может пройти около 100 метров, после чего усиливается боль в поясничном отделе позвоночника, появляется слабость и чувство онемения в ногах; в положении сидя боль и слабость в ногах уменьшаются.

Проводимое консервативное лечение неэффективно. Пациентка консультирована заочно в ФГБУ ФЦН, в связи с выраженным болевым синдромом, резким ограничением передвижения и самообслуживания.

Пациентка госпитализирована в спинальное нейрохирургическое отделение ФГБУ ФЦН для дообследования и определения тактики оперативного лечения.

Неврологический статус:

Снижен коленный рефлекс справа. Снижена сила разгибателей правой стопы до 2 баллов. Выявлена гипалгезия по дерматомам L4, L5 справа.

Локальный статус:

Поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы напряжены и болезненны при пальпации на поясничном уровне. Сформированный послеоперационный рубец на уровне Th12-S1.

Проведено обследование:

-        Оценка сагиттального баланса позвоночника

Рис 3. Оценка сагиттального баланса позвоночника. На представленных снимках видна посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника, ретроверсия таза, грудной гиперкифоз, нарушение глобального сагиттального баланса.

-        СКТ-миелография поясничного отдела позвоночника

-        МРТ поясничного отдела позвоночника

Рис 4. МРТ и СКТ поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках видна кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника, застарелый компрессионный перелом тела L3 позвонка, фораминальный, латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5 справа.

На основании данных клинико-неврологического статуса и нейровизуализационных методов исследований установлен диагноз:

Дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника. Посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника. Консолидированный патологический перелом L3 позвонка. Перидуральный фиброз на уровне L4-L5 справа. Стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4, L4-L5. Радикулопатия L4, L5 справа. Синдром люмбалгии. Периферический парез правой стопы.

Хроническая боль в поясничном отделе позвоночника, клиника компрессии корешков L4, L5 справа, слабость разгибателей правой стопы обусловлены посттравматической кифотической деформацией позвоночника на фоне застарелого консолидированного компрессионного патологического перелома тела L3 позвонка и латеральным, с фораминальным компонентом, стенозом и перидуральным фиброзом позвоночного канала на уровне L4-5 справа, стенозом позвоночного канала на уровне L3-4.

Показано двухэтапное оперативное лечение с целью устранения стеноза позвоночного канала, декомпрессии корешков на уровне L3-4, L4-5, исправления кифотической деформации позвоночника.

31.03.2016 операция: микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга на уровне L3, L4-L5, межтеловой спондилодез на уровне L2-L4 имплантом Obelisk и пластиной Vantage, на уровне L4-L5 имплантом Oracle из левостороннего бокового доступа с использованием нейрофизиологического мониторинга.

Рис 5. Послеоперационный рентген-контроль: удаленное тело L3 позвонка замещено межтеловым имплантатом Obelisc, проведена дополнительная стабилизация вентральной пластиной Vantage, исправлена кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника.

04.04.2016 операция: Микрохирургическая декомпрессия корешков спинномозговых нервов на уровне L4-L5 справа. Транскутанная, транспедикулярная фиксация системой Expedium Viper II на уровне L4-L5 с двух сторон.

Рис 6. Послеоперационный рентген-контроль. В межтеловом промежутке L4-5 находится кейдж Fidji, транспедикулярная система фиксации Expedium Viper2 на уровне L4-5.

Рис 7. Рентгенография позвоночника в боковой проекции. Улучшение параметров сагиттального баланса. Восстановлен поясничный лордоз. Улучшились параметры позвоночно-тазовых взаимоотношений.

Рис 8: Улучшение показателей сагиттального баланса после операции

Таблица 1: показатели боли в ноге, спине, качества жизни, параметров психического и физического здоровья до и после операции. Видно уменьшение боли в спине, ноге, улучшение показателей качества жизни, физического и психического здоровья.

В результате проведенного оперативного лечения на устранен фораминальный стеноз на уровне L4-5, выполнена декомпрессия корешков L4, L5, устранена посттравматическая кифотическая деформация позвоночника на уровне L3, восстановлен сагиттальный баланс, стабилизированы позвоночно-двигательные сегменты L2-3, L3-4, L4-5; прошла корешковая боль и симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты, уменьшилась боль в поясничном отделе позвоночника. После операции нарастания неврологического дефицита нет. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением. Пациентка выписана с рекомендациями на амбулаторное лечение на 11 сутки после второго этапа оперативного вмешательства без осложнений.

Период отдаленного наблюдения составляет 3 месяца. Состояние пациента удовлетворительное, беспокоит незначительный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника.