Клинический пример №31. Диагноз: последствия закрытой травмы поясничного отдела позвоночника, консолидированный компрессионно-оскольчатый перелом L3 позвонка (Magerl A3), в условиях транспедикулярной фиксации L1-L2-L3-L4, ламинэктомии L2, L3

Пациентка Д. 01.03.1967 г.р., возраст: 48 лет, находилась в отделении спинальной хирургии.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянную интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при любых движениях, нарастающую при ходьбе; невозможность ходьбы более 15-20 минут из-за интенсивного болевого синдрома; в вертикальном положении падает вперед, боль с иррадиацией в нижние конечности по задним поверхностям бедер и голеней.

Из анамнеза заболевания известно: травма в сентябре 2012 года (падение с высоты около 2 метров), после чего появились боли в поясничном отделе позвоночника, боль в ногах. При обращении в мед. учреждение по месту жительства выявлены: перелом левого голеностопного сустава, правого и левого лучезапястных суставов, компрессионный перелом L3 позвонка. В октябре 2012 - операция: транспедикулярная фиксация L1-L2-L4-L5, декомпрессивная ламинэктомия L2, L3. В послеоперационном периоде пациентка положительного эффекта не отметила. Сохранялся болевой синдром в поясничном отделе позвоночника с постепенным нарастанием интенсивности. При дообследовании выявлена мальпозиция L1 с двух сторон, миграция штанги L5 слева. Постоянно принимает обезболивающие препараты (катадолон).

В ортопедо-неврологическом статусе выявлено: деформация поясничного отдела позвоночника с кифотической установкой в этом отделе, резкое напряжение и болезненность паравертебральных мышц, более интенсивно с левой стороны. В вертикальном положении пациентка отклоняется вперед. Все движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за резкой болезненности. В неврологическом статусе какого-либо неврологического дефицита не отмечено. VAS в спине 9 баллов, VAS  в нижних конечностях 8 баллов; ODI 72,34; SF36 PH 18,2; SF36 MH 19,4.

Выполненное рентгенологическое обследование выявило следующую картину, рис. 1.

Рисунок 1.

Рисунок 1. Функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника пациентки Д. разгибание, сгибание, прямая рентгенограмма.

По рентгенограммам определяется снижение высоты тела L3 позвонка с признаками остеосклероза, кифотическую деформацию поясничного отдела позвоночника. Транспедикулярный винт в L1 справа мигрировал за пределы ножки дуги, винт в L2 справа и в L4 слева сломаны. Нижний конец штанги в L5 слева не фиксирован и находится за пределами головки транспедикулярного винта. В результате по рентгенограммам можно сделать заключение о несостоятельности опорных элементов металлоконструкции, посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника в результате нестабильного перелома L3 позвонка.

Для уточнения характера нарушения баланса позвоночника были выполнены рентгенограммы всего тела в вертикальном положении, рис. 2.

 Рисунок 2.

Рисунок 2. Рентгенограммы пациентки Д. в режиме «весь позвоночник» для оценки нарушения баланса позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

По результатам рентгенограмм, выполненных для оценки баланса позвоночника, определяется отклонение линии отвеса кпереди до 65 (в норме до 50), фронтальная деформация поясничного отдела, нижний конец штанги слева визуализируется за пределами головки транспедикулярного винта в L5 позвонке.

Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, рис. 3.

Рисунок 3.

             

Рисунок 3. МРТ пациентки Д. в сагиттальной и аксиальных проекциях на уровне L4 и L5.

По МР томограммам поясничного отдела позвоночника позвоночный канал в центральных отделах не стенозирован, однако имеется подозрение на мальпозицию транспедикулярных винтов с воздействием на корешки спиномозговых нервов. Для уточнения положения винтов, проведения предоперационного планирования выполнена МСКТ поясничного отдела позвоночника, рис. 4.

              

Рисунок 4. МСКТ на уровне винтов в L1 и L5 позвонков.

По результатам компьютерной томографии подтвердилось наличие мальпозиции транспедикулярных винтов в L1 позвонке с двух сторон и мальпозиции транспедикулярного винта L5 справа, также более отчетливо удалось визуализировать перелом винтов в L4 слева и в L2 справа.

После проведенного обследования выставлен диагноз: последствия закрытой травмы поясничного отдела позвоночника, консолидированный компрессионно-оскольчатый перелом L3 позвонка (Magerl A3), в условиях транспедикулярной фиксации L1-L2-L3-L4, ламинэктомии L2, L3 (от 10.2012 г.), несостоятельность фиксации: мальпозиция винтов в L1 c двух сторон, L5 справа (ROA 4 ст.), миграция дистального отдела штанги из головки винта L5 слева, перелом винтов L4 слева, L2 справа, прогрессирующая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника, стойкий выраженный болевой синдром.

12.11.2015 выполнено оперативное лечение: удаление несостоятельной металлоконструкции, резекция позвонка L3 по типу VCR, циркулярная микрохирургическая декомпрессия дурального мешка на уровне L3, транспедикулярная фиксация L1-L2-L4-L5, межтеловой спондилодез L2-L4 Mesh-сетчатыми имплантатами с аутокостью из заднего доступа, коррекция деформации позвоночника. Остатки сломанных винтов в телах позвонков не удаляли из-за глубины их погружения. Дополнительно уложены фрагменты аутокости на задние структуры позвонков.

Длительность оперативного лечения составила 5 часов 45 минут, кровопотеря 800 мл.

Пациентка активизирована и вертикализирована на следующие сутки в полужестком корсете. В неврологическом статусе – без появления неврологической симптоматики.

По результатам контрольных рентгенограмм, рис. 5.

Рисунок 5.

  

 Рисунок 5. Контрольные рентгенограммы пациентки Д. выполненные на следующие сутки после оперативного лечения.

 Достигнута коррекция деформации, сформирован поясничный лордоз. 

По результатам контрольной компьютерной томографии, выполненной на следующие сутки рис. 5, положение винтов удовлетворительное, мальпозиции нет.

Рисунок 6.