Клинический пример №27. Диагноз: Посттравматическая брахиоплексопатия с полной авульсией С7-Т1 корешков справа, правосторонний периферический верхний преимущественно дистальный монопарез. Хронический нейропатический болевой синдром

Пациентка Т, 36 лет, поступила в функциональное отделение с жалобами на слабость, онемение и жгучие боли в правой руке (преимущественно предплечье и кисть).

Анамнез заболевания: тракционная травма (затянуло руку в ленточный механизм) в январе 2014г, после травмы полное отсутствие движений в руке, жгучие боли и онемение. На фоне терапии - медленный регресс верхнего пареза до 2-3 баллов, дистально без динамики.

Неврологический статус: Сознание ясное. Адекватна, ориентирована. Нарушений мышления, внимания и памяти не выявлено. Общемозговой, менингеальной симптоматики нет. ЧМН в норме. Зрачки D=S округлой формы, фотореакция сохранена. Глазные яблоки правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, нистагма нет. Девиации языка нет, лицо симметричное, мимические пробы выполняет, глотание, фонация не нарушены, чувствительность на лице не нарушена. Речь не нарушена. СХР d=s. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива , координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены. Правосторонний периферический верхний преимущественно дистальный монопарез, в плече 3 балла, в локтевом суставе 1-2 балла, дистальнее 0 баллов, гипестезия дистально на руке, гипотрофия мышц кисти и предплечья.

ЭНМГ верхних конечностей:

Признаки полного нарушения проведения по срединному, локтевому, лучевому и мышечно-кожному нервам справа.
Признаки выраженной аксонопатии правого подмышечного нерва со снижением электровозбудимости волокон нерва.
Проведение по правому надлопаточному нерву сохранено

МРТ шейного отдела позвоночника: МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, унко-вертебрального артроза, авульсии спинномозговых корешков С6, С7, С8, Th1 справа.

Рис 1: МРТ шейного отдела позвоночника: Авульсия корешков С6, С7, С8, Th1 справа с формированием ликворных кист в соответствующих межпозвонковых отверстиях

Диагноз: Посттравматическая брахиоплексопатия с полной авульсией С7-Т1 корешков справа, правосторонний периферический верхний преимущественно дистальный монопарез. Хронический нейропатический болевой синдром.

Операция:

Микрохирургическая невротизация правого срединного нерва фасцикулами левого С7 корешка васкуляризированным трансплантатом из правого локтевого нерва с нейрофизиологическим и эндоскопическим контролем

Надключичный доступ к левому плечевому сплетению, верифицирована передняя лестничная мышца, диафрагмальный нерв, выполнена скаленотомия, последовательно верифицированы С5-С6-С7-С8-Т1 корешки и формирование первичных стволов. Далее выполнен доступ к правому плечевому сплетению от медиальной плечевой борозды до подключичной области с пересечением малой и большой грудной мышцы. С нейрофизиологическим и эндоскопическим контролем визуализированы мышечнокожный, срединный, локтевой нерв. При прямой нейростимуляции срединного и локтевого нерва двигательного ответа не получено, при стимуляции мышечнокожного нерва возникает активное сокращением двуглавой и плечевой мышцы на интенсивную стимуляцию. Невролиз локтевого нерва с сохранением верхней сосудистой ножки.
Далее слева: выполнено разделение фасцикул С7 корешка, отделены 3 пучка, отвечающих преимущественно за движения в грудных мышцах, не отвечающие за движения в кисти, стимуляция других корешков обеспечивает активные движения в кисти.
Выполнен туннель на передней грудной клетке, замерена необходимая длина трансплантата, отделен трансплантат из локтевого нерва справа нужной длины, сосудистая ножка сохранена, трансплантат развернут на 180 градусов, проведен по туннелю к С7 корешку слева, далее отсечены выбранные фасцикулы С7 корешка слева, срединный нерв проксимально справа, выполнен микрохирургический эпиневральный и межпучковый шов нитью 9/0 между фасцикулами С7, графтом и срединным нервом.

Схема операции:

1. Срединный нерв
2. Локтевой нерв
3. Верхняя сосудистая ножка локтевого нерва (SUNV)
4. Донорские фасцикулы С7 корешка слева
5. Места пересечения нервов

Схема перемещения васкуляризированного графта локтевого нерва

Интраоперационные фотографии:

Выделение локтевого нерва с питающей ножкой

Выделение плечевого сплетения слева

Интраоперационная стимуляция мышечнокожного нерва

Трансплантат из локтевого нерва пересечен дистально

Длительность операции составила 07 ч. 55 мин. Кровопотеря: 150 мл

Пациентка выписана из клиники на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии. Дополнительного неврологического дефицита не выявлено. Достигнут значительный регресс болевого синдрома в руке с 6 баллов по ВАШ до 2 баллов.