Клинический пример №24. Пациент М., 33 года. Лечение гигантской частично тромбированной фузиформной аневризмы дистальной части 4 сегмента правой позвоночной артерии с переходом на начальный отрезок основной артерии.

Пациент М., 33 года, находился на лечении в сосудистом отделении с 03.09.2015 по 17.09.2015.

Жалобы: на двоение в глазах при взгляде вправо, упорную головную боль.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с мая 2014 года, когда появились жалобы на периодические умеренные головные боли в затылочной области. Обследовался по месту жительства, выявлена фузиформная аневризма правой позвоночной артерии в V4 сегменте с компрессией ствола головного мозга. Однако, хирургическое лечение не предлагалось ввиду отсутствия клиники ишемического инсульта тромбоэмболического характера, а также ввиду отсутствия грубой компрессии ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов.
В мае 2015 года у пациента появилось двоение в глазах, при обследовании выявлена недостаточность отводящего нерва справа. 19.06.2015 в НХО№3 в Федеральном Центре Нейрохирургии г. Новосибирска проведена диагностическая селективная церебральная ангиография: в V4 сегменте правой позвоночной артерии, выше устья правой ЗНМА до средней трети основной артерии контрастируется фузиформная аневризма, размером 33 х 11 мм. Окклюзия левой позвоночной артерии выше устья левой ЗНМА. Пациент госпитализирован в НХО№3 ФЦН г. Новосибирска для оперативного лечения.

Объективный статус: Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Рост 180 см. Вес 105 кг. ИМТ 32,41. Температура тела 36,1 °С. Кожные покровы чистые. Слизистые влажные. Зев спокойный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат без патологий. Подкожные вены на ногах не изменены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы. ЧДД 16, хрипы не выслушиваются. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно ослабленное. Органы кровообращения: тоны сердца приглушенные. Ритм правильный. ЧСС 74 в минуту. Пульс 74 удара в минуту. АД 120/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. Органы мочеиспускания: Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, адекватен, ориентирован. Зрачки D=S, фотореакция живая. Глазные щели равны. Парез отводящего нерва справа. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушена. Чувствительность на лице не нарушена. Сухожильные рефлексы D=S. Сила мышц сохранена. Чувствительность сохранена. Патологические стопные знаки отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальная симптоматика отрицательная.

Данные медицинских обследований:

Селективная церебральная ангиография от 19.06.2015: В V4 сегменте правой позвоночной артерии, выше устья правой ЗНМА до средней трети основной артерии контрастируется фузиформная аневризма, размером 33 х 11 мм. Окклюзия левой позвоночной артерии выше устья левой ЗНМА.
По данным МСКТ ангиографии определяется фузиформная аневризма правой позвоночной артерии с переходом на основную артерию. Интракраниальная часть левой позвоночной артерии не визуализируется. Задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии.

Рисунок 1. Селективная церебральная ангиография до операции.

А) боковая проекция

Б) прямая проекция

МСКТ ангиография интракраниальных и брахиоцефальных артерий от 04.09.2015: Фузиформная аневризма интракраниального сегмента правой позвоночной артерии и начального отдела основной артерии с расширением просвета до 15 мм, диаметр приводящей артерии 3,4 мм, отводящей 3,1 мм. Аплазия интракраниального отдела левой позвоночной артерии.
Общие сонные артерии не сужены имеют обычный ход. Бифуркация левой ОСА расположена на уровне тела С3 позвонка. Бифуркация правой ОСА расположена на уровне диска С3-С4.
Передние, средние мозговые артерии отходят типично. Нитевидно сужен А1 сегмент правой передней мозговой артерии. Отсутствует Р1 сегмент правой задней мозговой артерии.
Выявлены передняя и правая задняя соединительные артерии, левая задняя соединительная артерия чётко не контрастируется.

Рисунок 2. МСКТ ангиография церебральных артерий до операции.

А) МСКТ ангиография церебральных артерий от 26.02.2015.

Б) МСКТ ангиография церебральных артерий от 04.09.2015.

МРТ головного мозга от 04.09.2015 Siemens Magnetom Avanto (напряженность поля 1,5 Тл): в области V4 сегмента правой позвоночной артерии, проксимального отдела основной артерии определяется фузиформная аневризма размерами 29х37х30 мм, с распространением в полость предмостовой цистерны справа, с признаками компрессии ствола мозга справа.
Желудочковая система мозга: асимметрична, умерено расширена. Прозрачная перегородка прослеживается на всем протяжении, расщеплена в дорзальных отделах. Ширина на урвоне середины тела правого бокового желудочка - 13 мм, левого - 15 мм. Третий желудочек расширен, аксиальный размер – 8 мм. Сильвиев водопровод не сужен, визуализируется отчетливо. Передне-задний размер четвертого желудочка – 4 мм. Мосто-мозжечковые углы симметричны, правильной формы. Хиазмальная, квадригеминальная, межножковая, мозжечково-мозговая цистерны не расширены. Большая затылочная цистерна сужена. Гипофиз обычной формы и размеров, сигнал в пределах долей однороден. Воронка гипофиза не смещена.
Ствол мозга не деформирован. Краниовертебральный переход без патологии. Миндалины мозжечка не заострены, симметричны, находятся на уровне входа в БЗО.

Рисунок 3. МРТ головного мозга до операции.

А) МРТ головного мозга от 28.02.2015.

Б) МРТ головного мозга от 04.09.2015.

Как видно из результатов обследований, размеры как самой аневризмы, так и её заполняемой части увеличились по сравнению с обследованием от февраля 2015 года.

Данный факт в сочетании с появлением в мае 2015 года клиники компрессии отводящего нерва справа заставил выбрать активную тактику в отношении больного.

С учётом высокой частоты осложнений эндоваскулярного лечения пациентов с аневризмами подобных локализаций, особенно при установке поток-перенаправляющих стентов, пациенту было предложено одномоментное комбинированное микрохирургическое  и эндоваскулярное лечение.

Целью хирургического лечения являлось устранение прямого притока крови к аневризме путём эндоваскулярного треппинга приводящего сосуда (V4 сегмент правой позвоночной артерии), с предварительным созданием обходного артериального шунта между наружной сонной артерией и Р2 сегментом левой задней мозговой артерии для реваскуляризации вертебро-базилярного бассейна дистальнее аневризмы, а также перфорантных артерий от ствола базилярной артерии.

08.09.2015 под общей анестезией проведено комбинированное одномоментное оперативное лечение:

1) Костно-пластическая подвисочная краниотомия слева, создание высокопоточного обходного сосудистого шунта между левой ЗМА в Р2 сегменте и левой НСА с использованием графта из правой лучевой артерии;

2) Баллон окклюзионный тест. Окклюзия V4 сегмента правой ПА с применением микроспиралей.

Протоколы операций:

1)      Перед операцией больному с целью релаксации головного мозга, в асептических условиях установлен люмбальный дренаж в промежутке L3-4. В положении больного лёжа на спине, с валиком под левым плечом, голова фиксирована в скобе Мейфилда с поворотом на 75 градусов вправо. После обработки, разметки и отграничения операционного поля, произведен разрез мягких тканей в проекции внутреннего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Гемостаз. Тупо и остро обнажена бифуркация ОСА на ВСА и НСА, артерии взяты на держалки, рана тампонирована влажной салфеткой. Произведен дугообразный разрез мягких тканей в височной области слева. Гемостаз. Кожно-мышечный лоскут откинут к основанию и фиксирован крючками. В височной кости наложены фрезевые отверстия, из которых выполнена автоматическая подвисочная краниотомия, костный лоскут удален. Раскрыто основания СЧЯ. ТМО дугообразно вскрыта, откинута к основанию и фиксирована на крючках. Осуществлён доступ по основанию левой височной доли к краю намёта мозжечка. Базальные вены левой височной доли сохранены. Рассечён намет мозжечка на протяжении 2 см. Визуализирована левая ЗМА в Р2 отрезке. Произведён линейный разрез мягких тканей в проекции лучевой артерии на правом предплечье. Гемостаз. Тупо и остро выделена лучевая артерия на протяжении 22 см. Дистальный конец лучевой артерии подготовлен по типу "рыбьей пасти". Артерия промыта раствором гепарина. Подготовлена артерия-реципиент - Р2 сегмент левой ЗМА (несколько меньше по диаметру лучевой артерии); кровоток по артерии-реципиенту антеградный, адекватный, до 150 см/сек. Кровоток по Р2 сегменту перекрыт двумя временными микроклипсами. Выполнена продольная артериотомия на протяжении 5 мм. Произведено формирование анастомоза с лучевой артерией по типу конец-в-бок полиэфирной нитью 10-0 отдельными узловыми швами. Кровоток по Р2 сегменту левой задней мозговой артерии запущен, проконтролирован контактной допплерографией. Рядом с анастомозом на лучевую артерию наложен мини-клипс. Время пережатия 100 минут. Над левой скуловой дугой сформирован преаурикулярный тоннель, в который проведен конец лучевой артерии, выведен в верхний край коллотомной раны. Кровоток по левой наружной сонной артерии перекрыт. Произведена продольная артериотомия на протяжении 8 мм. Просвет артерии промыт раствором гепарина. Произведено формирование анастомоза с лучевой артерией по типу конец-в-бок полиэфирной нитью 6-0. Кровоток по артериям запущен, в Р2 сегменте и в шунте проконтролирован контактной допплерографией, адекватный, антеградный, до 200 см/сек. Окончательный гемостаз с помощью Surgicell. Аппликация Папаверина на Р2 сегмент ЗМА и зону анастомоза на 10 минут. ТМО ушита с оставлением дефекта для артерии-донора и герметизирована Тахокомбом. Эпидурально уложен аутожир для герметизации ячеек сосцевидного отростка, дополнительная герметизация фибрин-тромбиновым клеем. Костный лоскут уложен на место с оставлением дефекта для артерии-донора, фиксирован на 3 титановых мини-пластины 6 мини-винтами. Послойное ушивание раны на голове наглухо с использованием внутрикожного шва. Ушивание ран на правом предплечье наглухо и на шее слева с дренированием активным дренажем. Туалет. Спирт. Асептические наклейки.
Больной транспортирован в ангиографическую операционную для проведения проксимальной окклюзии аневризмы.

2)      Пунктирована правая и левая бедренные артерии. Установлены интродьюсеры Avanti+ 6F. В левую НСА в область анастомоза установлен ангиографический катетер Vertebral 5F. В правую ПА установлен направляющий катетер Chaperon 6F. В правую ПА выше устья ЗНМА при помощи микропроводника Traxcess 14 заведен баллон-катетер Ascent. Выполнен баллон-окклюзионный тест. По результатам которого выявлено, что заполнение основной артерии происходит ретроградно через созданный высокопотоковый анастомоз из левой НСА. Решено выполнить окклюзию на уровне начальных отделов аневризмы через правую ПА. Через баллон-катетер установлены пять микроспиралей. При контрольной ангиографии из правой ПА заполняется правая ЗНМА, далее тромбоз артерии, аневризма не контрастируется. Заполнение ВББ (ОА и все ее ветви) через высокопотоковый анастомоз. Катетеры и интродьюсеры удалены. Гемостаз при помощи Exoseal.

Длительность операции составила 10 часов. Кровопотеря 220 мл.

В послеоперационном периоде пациент находился на лечении в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия, ИВЛ через интубационную трубку.

В раннем послеоперационном периоде отмечено пробуждение больного. Уровень сознания восстановился до 13-14 баллов, однако, складывалось впечатление о наличии сенсорной афазии. Вероятно, афатические нарушения связаны с тракционным повреждением базальных отделов левой височной доли (см. рисунок 4).

Рисунок 4. МСКТ головного мозга: тракционные изменения базальных отделов левой височной доли.

Также, при осмотре врача-отоларинголога в раннем послеоперационном периоде выяснилось, что у пациента имеется двухсторонний отёк голосовых связок и нарушение их смыкания.

С целью улучшения дыхательной функции и отлучения от ИВЛ, пациенту 10.09.2015 выполнена нижняя срединная трахеостомия. В этот же день пациент отлучен от ИВЛ.

По результатам контрольной МСКТ-ангиографии церебральных артерий от 17.09.2015 – констатировано отсутствие контрастирования просвета аневризмы.

МСКТ-ангиография экстра- и интракраниальных артерий от 17.09.2015: артефакты от эмболизационного материала в V4 сегменте правой ПА. Правая ПА в V4 сегменте не контрастируется.
Основная артерия не сужена, имеет обычный ход.
Общие сонные артерии имеют обычный ход, просвет их не сужен. Бифуркации правой и левой общих сонных артерий (ОСА) расположены на уровне верхних отделов С4 шейного позвонка.
Внутренние сонные артерии (ВСА) с обеих сторон имеют обычный ход в каменистом, кавернозном и церебральном сегментах. В шейном сегменте правая ВСА на уровне С1 шейного позвонка имеет плавный С-образный ход, без септального стеноза просвета. Левая ВСА на уровне атланто-затылочного сочленения S-образно извита без септального стеноза просвета.
Анастомоз между левой ЗМА и НСА слева визуализируется на всем протяжении.
Виллизиев круг: передние, средние и задние мозговые артерии отходят обычно, просвет их не сужен. Выявлена передняя соединительная артерия, правая задняя соединительная артерия. Левая задняя соединительная артерия нитевидно сужена.

Рисунок 5. МСКТ ангиография церебральных артерий после операции.

На снимке видно, что основная артерия имеет прямолинейный ход и равномерный просвет; аневризма не контрастируется.

Рисунок 6. МСКТ ангиография церебральных и брахиоцефальных артерий после операции: вид обходного артериального шунта между левой НСА и левой ЗМА.

Рисунок 7. Селективная церебральная ангиография после операции.

А) Вид функционирующего обходного артериального шунта в боковой проекции.

Б) Вид функционирующего обходного артериального шунта в прямой проекции.

В) Правая позвоночная артерия в V4 сегменте окклюзирована, аневризма не заполняется (боковая проекция).

Через двое суток после операции у больного начала регрессировать офтальмологическая симптоматика в виде уменьшения степени пареза правого отводящего нерва.

Рисунок 8. Правое глазное яблоко лишь слегка девиирует кнутри.

Через 4 суток больной вертикализирован и адаптирован к самостоятельному перемещению в пределах отделения.

Больной выписан на 9-е сутки после операции без силовых парезов, ходит в пределах отделения. Трахеостома и назогастральный зонд оставлены.

Таким образом, вышеописанное наблюдение показывает возможность радикального и безопасного лечения больных с такой сложной патологией, как гигантские фузиформные аневризмы ствола основной артерии с помощью комбинации методов реваскуляризации головного мозга и проксимальной окклюзии несущей артерии.