Клинический пример №21. Диагноз: кавернозная ангиома среднего мозга и правой ножки мозга.

Пациент Ч, 58 лет, поступил в отделение н/х № 4 (онкологическое) 11.03.2015г с жалобами: на периодические головные боли, онемение левой половины лица, левой руки.

Анамнез заболевания: головные боли с 2014 года, беспокоили периодически. 16 декабря 2014г на фоне повышения артериального давления (до 170/110 мм рт ст) внезапно возникла сильная головная боль, онемение левой руки, левой половины лица, нарушение мелкой моторики в ней. Обратился к неврологу по месту жительства амбулаторно. Выполнено КТ головного мозга (25.12.2014г), на котором выявлены признаки внутримозгового кровоизлияния в правую ножку мозга. Для уточнения диагноза выполнено МРТ головного мозга (30.12.2014г), на котором установлено наличие кавернозной ангиомы.

КТ головного мозга от 25.12.2014г: выявило признаки локального внутримозгового кровоизлияния.

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности правильно. ЧМН: обоняние не нарушено. Зрение не нарушено. Зрачки средней величины, равные, фотореакция снижена слева. Объем движений полный, нистагма нет. Гипестезия левой половины лица. Лицо симметричное. Слух не нарушен, глотание, фонация не нарушены. В позе Ромберга неустойчив. ПНП, КПП выполняет с интенцией с 2-х сторон, грубее сле€ва, мимопопаданием слева. Сила в конечностях 5 баллов, равная. Патологических рефлексов нет. Гипестезия левой руки. Менингиальных симптомов нет. ФТО не нарушены.

МРТ головного мозга до операции (11.03.2015г): в области правой ножки мозга и правых отделов среднего мозга определяется кавернозная ангиома размером 2,5*2,0*1,5 см с признаками кровоизлияния.

Клинический диагноз: кавернозная ангиома среднего мозга и правой ножки мозга.

12.03.2015 г была выполнена операция: Краниотомия задней черепной ямки справа, супрацеребеллярный, субтенториальный доступ. Микрохирургическое удаление кавернозной ангиомы правой ножки мозга и среднего мозга справа с применением нейрофизиологического мониторинга.

Был осуществлён латерализованный вправо супрацеребеллярный, субтенториальный подход к вырезке тенториума. После рассечения арахноидальной оболочки и мобилизации вены Розенталя были визуализированы задние отделы среднего мозга справа, которые имели ксантохромный цвет, что свидетельствует о прошедших ранее кровоизлияниях. Выполнена энцефалотомия длиной 5 мм и на глубине 2 мм обнаружена кавернозная ангиома. При помощи микрохирургического инструментария, биполярной электрокоагуляции с системой постоянной ирригации кавернозная ангиома выделена со всех сторон и удалена тотально. Ревизия образовавшейся полости не выявила остаточных патологических сосудов. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

Нейрофизиологический мониторинг

Во время операции осуществлялся:

- мониторинг функции ЧМН: ЭМГ (электромиография) в свободно текущем режиме и стимуляционная ЭМГ с m.rectus oculi inferior (III n), m.obliquus oculi superior dexter et sinister (IV n), m.rectus oculi lateralis dexter et sinister (VIn), m.masseter dexter et sinister (Vn)

-картирование ствола головного мозга: определение расположения ядер двигательных нервов на стволе головного мозга

-мониторинг функции кортикоспинального тракта: транскраниальная электрическая стимуляция моторной зоны коры головного мозга с регистрацией вызванных моторных потенциалов с мышц рук.

До начала оперативного вмешательства получены вызванные М-ответы со всех мышц-мишеней с сохранными амплитудно-временными параметрами.

Во время основного этапа зарегистрировано кратковременное легкое снижение амплитуд вызванных моторных ответов с мышц рук (с левой руки на 20%, с мышц правой руки на 40%). Амплитуды моторных ответов восстановились через 10 минут до исходных значений.

Далее амплитудно-временные параметры вызванных моторных ответов существенно не менялись и сохранялись на дооперационном уровне.

Макроскопический вид удалённой каверномы

МСКТ контроль после операции (13.03.2015г): не выявил признаков кровоизлияния или каких-либо других хирургических осложнений в области оперативного вмешательства.

МРТ головного мозга, послеоперационный контроль (14.03.2015 г) показал тотальное удаление кавернозной ангиомы.

Гистологическое заключение (16.03.2015 г): кавернозная ангиома.

Послеоперационное течение гладкое. В неврологическом статусе в раннем послеоперационном периоде отмечен парез взора вверх, лёгкая диплопия и лёгкий левосторонний гемипарез, которые за время нахождения в стационаре значительно регрессировали.

В данном случае мы продемонстрировали возможности микронейрохирургии в удалении сложнодоступных сосудистых мальформаций головного мозга. Пациент был оперирован, патологический субстрат удалён с хорошим клиническим результатом. В настоящее время прогноз у данного пациента благоприятный.